Cirrosis hepatica

Cirrosis hepática:

La cirrosis es la causa de la mayoría de las muertes de origen hepático  Las causas mas importantes de cirrosis en todo el mundo son el abuso de alcohol, la hepatitis vírica y la esteatohepatitis no alcohólica  Otras causas son la enfermedad biliar y la sobrecarga de hierro. La cirrosis, al ser una etapa final de la hepatopatia crónica, se define por tres características morfológicas principales.

-Tabiques fibrosos en puentes en forma de bandas delicadas o de cicatrices mas amplias que unen los espacios porta entre si y los espacios porta y los espacios porta con las venas hepáticas terminales. La fibrosis es la principal característica del daño progresivo en el hígado.La fibrosis es un proceso dinámico de deposito y remodelacion del colágeno 

-Los nódulos parenquimatosos que contienen los hepatocitos rodeados por la fibrosis tienen unos diámetros muy variables, de muy pequeños a muy grandes. La noduloridad es consecuencia de los ciclos de regeneración y cicatrización de los hepatocitos.

-Alteración de la arquitectura de todo el hígado. La lesión parenquimatosa y la fibrosis consecuente son difusas, extendiéndose por todo el hígado. La lesión focal con cicatrizacion no constituye una cirrosis, ni causa la transformación nodular sin fibrosis.

Los procesos patogenicos centrales de la cirrosis son la muerte de los hepatocitos, el deposito de matriz extracelular y reorganización vascular. En el hígado normal, el colágeno intersticial (tipo l y lll) se concentra en los espacios porta y alrededor de las venas centrales y aparecen hebras finas de colágeno tipo lV en el espacio de Disse. En la cirrosis, el colágeno tipo l y lll se deposita en el espacio de Disse, creando tractos septales fibroticos. La arquitectura vascular del hígado se altera por el daño y la cicatrización del parénquima  con la formación de nuevos canales vasculares en los tabiques fibroticos que conectan los vasos en la region portal (arterias hepáticas y vena porta) con las venas hepáticas terminales, a modo de cortocircuito para la sangre procedente del parenquima. El deposito de colágeno en el espacio de Disse se acompaña por la perdida de fenestraciones de las células endoteliales sinusoidales (capilarizacion de sinusoides), deterioro de la función de los sinusoides cuando los canales que permiten el intercambio de solutos entre los hepatocitos y el plasma.
El mecanismo predominante de la fibrosis es la proliferación de las células hepáticas estrelladas y su activación en células altamente fibrogenas, pero hay otros tipos de células  como los fibroblastos portales, los fibrocitos y las células derivadas de las transiciones epiteliomesenquimatosas que también producen colágeno. La proliferación de las células hepáticas estrelladas y su activación en los miofibroblastos se inicia por una serie de cambios que incluyen el incremento de la expresión del receptor del factor beta de crecimiento derivado de plaquetas en las células estrelladas. al mismo tiempo, las células de Kupffer y los linfocitos liberan citocinas y quimiocinas que modulan la expresión génica en las células estrelladas que participan en la fibrogenia, como son el factor beta transformador de crecimiento y sus receptores, la metaloproteinasa 2 y los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas 1 y 2. A medida que se convierten en miofibroblastos, las células liberan factores quimiotacticos y vasoactivos, citocinas y factores de crecimiento. Los miofibroblastos son células contráctiles capaces de constreñir los canales vasculares y aumentar la resistencia vascular dentro del parenquima hepático  su contraccion se estimula por la endotelina 1. Los estímulos de la activación de las celulas estrelladas tienen varios orígenes: a) inflamacion cronica, con producción de citocinas inflamatorias como factor de necrosis tumoral (TNF), linfotoxina e interleucina 10 y productos de peroxidacion lipídica  b) producción de citocinas y quimiocinas por las células de Kupffer, células endoteliales, hepatocitos y biliar células epiteliales de las células biliares; c)en respuesta a las alteraciones de la MEC y d) por la estimulacion directa de las celulas estrelladas por las toxinas.
Durante todo el proceso del daño y fibrosis del hígado en el desarrollo de la cirrosis, los hepatocitos supervivientes son estimulados para regenerarse y proliferar formando nódulos esfericos dentro de los confines de los tabiques fibrosos. El resultado neto es un hígado fibrotico y nodular en el que la llegada de la sangre a los hepatocitos esta gravemente comprometida, al igual que la capacidad de los hepatocitos de segregar sustancias hacia el plasma. La alteración de la interfase entre el parenquima y los espacios porta también oblitera los conductos biliares, lo que determina la ictericia.

Aproximadamente el 40% de los sujetos con cirrosis se mantienen asintomáticos hasta etapas finales de la evolución de la enfermedad. Cuando aparecen los síntomas  suelen ser manifestaciones inespecificas: anorexia, perdida de peso, debilidad, y, en casos avanzados los síntomas y signos de la insuficiencia hepática  El mecanismo ultimo de muerte en los pacientes es: 1)la insuficiencia hepática progresiva; 2)una complicación relacionada con la hipertension portal, o 3)el desarrollo de un carcinoma hepatocelular. En un pequeño numero de casos, la suspensión de la causa de la lesión hepática daría el tiempo necesario para la reabsorcion del tejido fibroso y la ''reversión'' de la cirrosis.